Helicobacterspain.com

Autores:
Alexander Perkins García-Sipido, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de la Princesa y Belén Márquez Blanco, Hospital Clínico Universitario San Carlos.

Definición	Epidemiología	Diagnóstico	Etiología
Patogenia	Clínica	Tratamiento

Definición:

MALT: “Tejido Linfoide Asociado a Mucosas” (Isaacson y Wright, 1983).

El linfoma MALT es un Linfoma no Hodkin de células B, extranodal, encuadrado dentro del grupo de los linfomas de la zona marginal (junto a los Linfomas B Esplénico y Linfoma B Ganglionar de la zona marginal).

Epidemiología:

Es un Linfoma que predomina en la edad adulta, más frecuente en mujeres y que constituye el 5-10 % de las neoplasias gástricas. A pesar de representar tan solo el 2-3% de los linfomas, la localización gástrica supone el 70% de los extra-ganglionares.

Otras localizaciones del Linfoma tipo MALT son el pulmón, cabeza y cuello, anexos oculares, tiroides, piel, mama y resto del tracto gastrointestinal.

Diagnóstico y Clasificación

BIOPSIA: Se realiza mediante endoscopia. Es la única forma de establecer el diagnostico y permite clasificarlo histológicamente en:

Linfoma MALT de BAJO GRADO: Se observan células linfoides maduras tipo B cd 20(+), cd 5(-), cd 10(-), cd 23(-), (-) para la ciclina DI y el BCL6. Además en muchos casos existe trisomia del cromosoma 3 (como, en general, ocurre con los linfomas de la zona marginal).
Linfoma MALT DE ALTO GRADO: En el que ya hay células centroblásticas (y en algunos casos células de tipo inmunoblástico).

*Se han descrito algunos casos de paso de Linfoma de BAJO a ALTO grado
**La leucemización de este tipo de Linfoma es excepcional.

TAC: Que proporciona el estado de diseminación del Linfoma y respecto a la que existe otra clasificación (Ann Arbor para los linfomas extra ganglionares)

Estadio IE : Linfoma limitado a tracto gastrointestinal sito a un solo lado del diafragma.

Estadio IIE: IE + ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma.
Estadio IIIE: Linfoma que infiltra tracto gastrointestinal y/o ganglios linfáticos a ambos lados del diafragma.
Estadio IVE : Linfoma diseminado

Etiología:

Suele existir antecedente de enfermedad autoinmune o inflamatoria. En concreto al linfoma MALT se le asocia con el Síndrome de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto y gastritis asociada a Helicobacter pylori.

El hecho de que en la célula tumoral aparezcan mutaciones somáticas en la región variable del gen de las inmunoglobulinas aboga por un contacto previo entre linfocitos y antígeno.

Patogenia:

El proceso comienza con una inflamación de la mucosa gástrica con más o menos grado de destrucción de foveolas gástricas. H. pylori se aloja en ellas creando una nube de amonio gracias a que posee un enzima, la ureasa, para defenderse del medio ácido. Allí actúa extracelularmente sobre las vacuolas de mucina y provocando en muchos casos una erosión de la mucosa.

Inicialmente puede existir una gastritis antral difusa y los linfocitos emigran a territorio gástrico, hasta los capilares de la lamina propia. Posteriormente puede aparecer una colonización de los folículos con rara infiltración medular. En caso extremo se desarrollará el linfoma tipo MALT gástrico.

Clínica:

Los pacientes con Linfoma MALT suelen presentar síntomas como dolor abdominal, perdida de peso, fatiga, sensación de plenitud, nauseas y vómitos y hasta en un 10-20% de casos, según algunos autores es posible palpar masa abdominal.

Pronóstico y tratamiento:

Para marcar la pauta de tratamiento y ofrecer un pronostico es fundamental establecer:

    - La histología precisa del tumor
    - El grado de infiltración
    - El estadio en el que se encuentra diseminado el tumor

Estas tres premisas permiten establecer los siguientes apartados:

1. LINFOMA TIPO MALT GÁSTRICO DE BAJO GRADO QUE TAN SOLO ENGLOBA MUCOSA Y SUBMUCOSA, Y QUE SE ENCUENTRA EN EL ESTADIO IE:

Son estos los que mejor van a responder al tratamiento de la infección por H. pylori, con supervivencias que van del 60 al 92% a los 5 años, con una remisión completa del linfoma tras erradicar completamente el bacilo (Stolte 1992).

Conviene recordar que la supervivencia global (que incluye también aquel paciente que necesita de CIRUGÍA para quedar libre de enfermedad) se encuentra para estos casos en torno al 40-60% a los 5 años.

TRATAMIENTO PRECOZ: crucial, ya que se han descrito casos de Linfoma en los que, a pesar de cumplir estas características, se acumula un daño genético que llega a un “punto de no retorno”. Se trata el estímulo pero no se consigue respuesta clínica.

2. Linfoma tipo MALT gástrico que se encuentra más diseminado, sobrepasa submucosa, y sobre todo si es un Linfoma de ALTO grado: aquí las supervivencias descienden notablemente. El tratamiento de elección suele ser la QUIMIOTERAPIA (con o sin CIRUGÍA, fundamentalmente para prevenir complicaciones al tratamiento). El tratamiento de la infección por H. pylori se utiliza como coadyuvante obteniéndose en ocasiones algún grado de respuesta.

*En los casos de Linfoma tipo MALT de bajo grado, con respuesta insuficiente al tratamiento de la infección por H. pylori, se puede optar por la combinación de QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA.

3. Linfomas tipo MALT localizados en OTROS PUNTOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. También se trata la infección por H. pylori para curar este tipo de linfomas MALT cuando existe enfermedad original en estomago (la teoría actual es que el tumor emigra de estomago a la localización distal siendo por tanto idéntico proceso pero en distinto lugar y siempre con menos tiempo de desarrollo), consiguiendo buenas respuestas siempre y cuando ambos se encuentren en el apartado 1 antes descrito.

En los casos que esté recomendada la erradicación de H. pylori la pauta de tratamiento a seguir es un ciclo de 14 días preferiblemente con triple terapia.